Con il termine di larva migrans viscerale e cutanea sono indicate le sindromi cliniche causate dalla migrazione ectopica nel paziente umano di larve di elminti parassiti degli animali. Sul piano clinico vengono suddivise in due forme a seconda che le larve siano in grado di raggiungere e migrare nei tessuti profondi e nei parenchimi dell’ospite (larva migran viscerale: LMV) o penetrate per via percutanea, rimangano intrappolate nel sottocute (larva migrans cutanea: LMC). In entrambi i casi i parassiti non sono in grado di raggiungere lo stadio adulto e rimangono allo stadio larvale senza subire ulteriori sviluppi. Il riscontro clinico di queste sindromi nelle aree tropicali e subtropicali è condizionato da vari fattori anche se i dati di sieroprevalenza indicano una elevata diffusione di entrambe le patologie. La stretta coabitazione tra uomo e animali domestici e il mancato rispetto delle norme igieniche di base dovuto alla carente educazione sanitaria e a condizioni socio-economiche scadenti facilitano il diffondersi di queste patologie che, pur inquadrate fra le malattie rare, possono esitare in sindromi di estrema gravità tali da provocare danni irreversibili all’ospite umano.

EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA

Larva migrans viscerale (LMV)

Varie specie di nematodi degli animali sono stati indicati quale possibile causa di LMV. I più importanti sono Toxocara canis e Toxocara cati, comuni ascaridi del cane e del gatto, e Baylisascaris procyonis, ascaride del procione (Procyon lotor): l’uomo si infesta tramite l’ingestione accidentale di uova larvate o, più raramente, per ingestione di larve tramite carni poco cotte o crude di ospiti paratenici (1). Gli ascaridi sono caratterizzati da un ciclo di sviluppo diretto, senza l’interposizione di ospiti intermedi, e l’ospite definitivo si infesta ingerendo le uova larvate del parassita. Va comunque notato che l’elevata aggressività delle larve facilita l’infestazione accidentale di svariati ospiti che si comportano da ospiti paratenici e che possono fungere da prede per gli ospiti naturali. In tali condizioni le larve rimangono a lungo quiescenti in vari tessuti e organi tra cui il fegato, il polmone, l’encefalo e la muscolatura epischeletrica senza raggiungere lo stadio di adulto. Assunte dall’ospite specifico tramite l’ingestine di carcasse o di visceri, riprendono lo sviluppo fino a parassita adulto. Gli adulti si localizzano nell’intestino tenue dove si accopiano. Le femmine producono fino a 200.000 uova al giorno che sono disperse nell’ambiente esterno tramite le feci dell’ospite e vanno a formare il reservoir tellurico. Le uova, subglobulari da 60 a 90 μm di diametro, sono dotate di un “guscio” spesso che le protegge dagli insulti dell’ambiente esterno dove possono resistere vitali per molti anni. Nell’ambiente esterno, in 2-5 settimane si sviluppa una larva; le uova larvate rappresentano lo stadio infestante.

Il ciclo degli ascaridi è complesso, con modalità diverse a seconda dell’età e dello stato immunitario dell’ospite. Nel caso di Toxocara canis, oltre all’infestazione per via orale con1 uova larvate o larve tissutali assunte tramite l’ingestione di ospiti paratenici, le larve possono essere trasmesse per via congenita (passaggio transuterino dalla madre al feto) o per via colostrale. Nei soggetti giovani (fino a 3-5 mesi di vita) le larve migrano tramite il (sistema linfo-ematico al cuore e polmoni e da qui giungono in trachea per essere deglutite e raggiungere l’intestino dove si sviluppano a parassita adulto. Nella maggior parte dei soggetti al di sopra dei 4-5 mesi di vita le larve dal polmone migrano al cuore sinistro e tramite la circolazione vengono distribuite ai tessuti dove rimangono quiescenti a lungo per essere poi riattivate, nelle femmine, durante la gravidanza e infettare il feto. La distribuzione pressochè cosmopolita dei canidi e dei felini e il comportamento sinantropico di altri ospiti quale il procione facilitano il diffondersi dell’infestazione nella popolazione umana sia nelle aree socialmente ed economicamente sviluppate, sia in quelle a più basso livello socio-economico. I dati sieroepidemiologici indicano prevalenze del 3-8%, a seconda dell’età e delle condizioni sociali nelle popolazioni urbane dell’Europa, Nord America e Australia fino a valori del 40-90% nelle popolazioni nei suburbi delle are tropicali e subtropicali del continente sud-americano e asiatico.

I fattori di rischio più importanti per la popolazione umana sono il livello di contaminazione ambientale da uova del parassita e il mancato rispetto delle norme igieniche. Anche l’età appare un fattore significativamente correlato con l’infestazione e i valori di sieroprevalenza tendono ad aumentare con l’età al contrario di quanto avviene per i casi clinici, più frequenti e drammatici nei soggetti in età infantile e prepubere.

Larva migrans cutanea (LMC)

Gli agenti eziologici delle sindromi da LMC sono principalmente Ancylostoma caninum, caratterizzato da un distribuzione cosmopolita, e Ancylostoma braziliense, diffuso nelle aree tropicali e subtropicali. A. caninum è parassita del cane e dei canidi selvatici mentre A. braziliense è in grado di infestare sia il cane sia il gatto. Non sarebbe per altro da escludere anche il coinvolgimento di Ancylostoma tubaeforme, parassita del gatto, tenuto conto del forte istotropismo che caratterizza le larve di questo parassita. Negli ospiti naturali i parassiti possono essere trasmessi oltre che per via percutanea, per via orale, congenita, seppure in percentuale molto ridotta, e per via galattogena attraverso il colostro. Nell’uomo le larve penetrate per via percutanea rimangono intrappolate nei tessuti del sottocute dove sopravvivono da alcune settimane fino a mesi. Da notare che nell’uomo sono anche segnalate infestazioni da Ancylostoma caninum con localizzazioni intestinali probabilmente conseguenti all’ingestione accidentale di larve infestanti tramite alimenti contaminati, anche se non è possibile escludere la migrazione fino alla sede intestinale di larve penetrate per via percutanea. La diffusione è cosmopolita e il principale fattore di rischio per la popolazione umana è la frequentazione di aree contaminate dalle larve dei parassiti quali spiagge dove i cani possono vagare liberi o sabbiere per i giochi dei bambini frequentate da gatti. Le condizioni climatiche sono comunque un fattore limitante, infatti le larve degli anchilostomi necessitano per il loro sviluppo di temperature (20-30°C) e di umidità relativamente elevate. La sindrome è diagnosticata con particolare frequenza nei turisti che abbiano frequentato spiagge in aree tropicali e subtropicali.

PATOGENESI ED ASPETTI CLINICI

Larva migrans viscerale

La migrazione delle larve di seconda età attraverso i tessuti causa tragitti emorragico-necrotici, caratterizzati da infiltrati linfocitari ed eosinofilici. Le larve possono arrestare la propria migrazione in diversi distretti organici (fegato, polmone, tessuti connettivi periviscerali), con formazione di granulomi eosinofilici dove, all’esame istologico, possono essere messi in evidenza i corpi parassitari. Le sindromi viscerali sono più frequenti in età infantile probabilmente a causa della maggiore probabilità che ha il bambino di venire a contatto con terreno contaminato da uova di ascaridi o per fenomeni di geofagia e pica. I sintomi sono ipereosinofilia elevata (>20-30%) o assoluta (>70%) accompagnata talvolta da dolori addominali, epatomegalia, allergia cronica e in taluni casi sintomi di infiammazione polmonare cronica con tosse asmatica e febbre. In rari casi sono stati segnalati sindromi respiratorie gravi con esito letale. Miocarditi, pilessia e gravi disturbi di comportamento sono stati inoltre associati alle infezioni zoonosiche da Toxocara. Le localizzazioni oculari sono caratterizzate da retinocoroiditi e retiniti periferiche, generalmente unilaterali (larva migrans oculare) che, se non diagnosticate precocemente, possono portarealla perdita del visus. La sindrome è diagnosticata con maggior frequenza in persone adulte o anziane senza pregressi segni clinici di LMV e sembra conseguente all’ingestione iniziale di un numero modesto di larve che non controllate dalla risposta immunitaria, rimangono libere di migrare fino a raggiugere la localizzazione oculare. Clinicamente più gravi sono le sindromi da larva migrans causate da Baylisascaris, le cui larve sembrano prediligere la localizzazione a carico del SNC. Casi letali, caratterizzati da meningoencefaliti eosinofiliche o da localizzazioni cardiache con formazioni di masse granulomatose sono state segnalate con una certa frequanza nell’uomo.

Larva migrans cutanea

La migrazione delle larve nel connettivo sottocutaneo causa lesioni di varia entità caratterizzate da tragitti con andamento serpiginoso e reazioni eritematoso-vescicolari nella parte dove la larva è attiva e man mano meno marcati nelle porzioni più “vecchie”. Il prurito può essere intenso ed è causa di lesioni da trattamento accompagnate da forme batteriche ad irruzione secondaria. Le sindromi enteriche, generalmente ad andamento subclinico, sono caratterizzate da enterite eosinofilica e dolore addominale sine causa accompagnato o non da eosinofilia. I parassiti si localizzano nell’intestino tenue senza raggiungere la maturità sessuale.

DIAGNOSI

Nelle sindromi da larva migrans viscerale, il sospetto clinico può essere confermato dall’impiego di tecniche ELISA che utilizzino quali antigeni i prodotti metabolici escretori e secretori (ES) ottenuti dalla cultura in vitro delle larve infestanti (larve di seconda età ottenute dalla schiusa in vitro dell’uovo). Queste si sono dimostrate sensibili e specifiche e possono essere utilizzate anche nelle indagini siero-epidemiologicheStrongyloides stercoralis e da quelle da Sarcoptes scabiei. La sierologia, utilizzando antigeni ES da larve di terza età del parassita, può essere utilizzata nell’accertamento delle forme enteriche o per la conferma dell’agente eziologico nelle forme cutanee.